「特別養護老人ホーム　太陽の家」の入所申込書になります。

☆入所申込みにご提出して頂く場合は、下記の書類を揃えてご提出して頂きますよう宜しくお願い致します。
　　　　①入所申込書（様式１）
　　　　②介護支援専門員等意見書（様式２）
　　　　③認定調査票の写し
　　　　　　※市役所で入所申込みする旨を伝え、申請して下さい。
　　　　④直近3ヶ月のサービス利用票の写し及び同票別表
　　　　　　※在宅サービスをご利用の方は、担当のケアマネージャーに
　　　　　　依頼して下さい。
　　　　　　入院中の方、老人保健施設に入所中の方は、ご提出の必要
　　　　　　はありません。

　ご不明な点等ございましたら下記担当（生活相談員）までご連絡下さい。
　　担当　　特別養護老人ホーム　太陽の家　　生活相談員　　池田　真寿美
　　　　　　　TEL　0799-43-3100　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　姥谷　結花

「特別養護老人ホーム　太陽の家」の入所申込書　介護支援専門員等意見書になります。
こちらは、ケアマネージャーに記入を依頼して下さい。

「特別養護老人ホーム太陽の家」の入所申込書の記載例なります。
こちらを参考にご記入下さい。